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保険に入っているのに、支払われない。なぜ?

万一の時のために入る保険。その「万一の時」に支払われるはずの給付金・保険金が支払われなかったら・・・?という心配はありませんか?
毎月毎月、長期にわたって払い続ける保険料。
大切なお金を無駄にしないためにも、給付金・保険金が支払われないケースを知り、あなたの不安を解消できる保険を選んでいきましょう。

入院・手術をしても給付金が受け取れなかったケース

Aさんは、人間ドックがきっかけで大腸に異常が見つかり、1泊2日の入院と内視鏡による手術を行いました。
「そういえば、昔、親の知り合いの勧めで入った医療保険があるなぁ」と思い出し、証券を引っ張り出して、入院と手術の給付金を請求してみることにしました。
しばらくして保険会社から来た連絡は、支払い対象外という案内でした。

「入院も手術も確かにしている。なぜ、支払われないのか?」と疑問に思ったAさんが保険会社に問い合わせると、Aさんの加入している保険で支払いの対象となるのは、
・4泊5日以上の入院をした場合であること
・手術に関しては、加入時に渡される約款に記載の88種の手術が支払い対象であり、今回の内視鏡による手術は保障の対象外であること
が説明されました。

長年にわたり保険料を払い続けているのに、いざ入院・手術となったときに1円も受け取れない事実に、納得がいかないAさん。
最新型の医療保険への加入を試みますが、今回の1泊2日の入院と手術が原因で、新しい保険に入ることもままならない・・・という状況になってしまいました。

公的医療保険制度と連動する手術保障

Aさんの入院・手術が給付金の支払い対象とならなった理由は、入っている医療保険の約款に記載された保障の対象事項に該当しなかった、というのが原因です。
さすがに最近の医療保険で4泊5日から、という保険は珍しくなりましたが、中には1泊2日以上と規定されている保険もあります。
また、最新の医療保険では、支払いの対象となる手術を『約款に記載の88種の手術』ではなく、公的医療保険対象の手術に連動させているタイプも見られるようになってきました。
医療の進歩や法令等の改正によって新たな術式が医療に取り入れられるようになったときにも、連動して保障の対象となり安心です。
現在では、既存の医療保険に加入している人を対象に『特約』を付加することにより、手術範囲を公的医療制度と連動させる制度がある保険会社もあります。

その他、保険金・給付金が支払われない原因

その他、給付金・保険金が支払われない原因となるのは、告知義務違反に該当する場合、ということもあります。保険の申込時には、病歴や職業等を被保険者本人が記入し、保険会社にありのままを報告するための『告知書』という指定用紙があります。

「書くと保険に入れなくなるから書かない・・・」という故意か、「すっかり忘れていた・・・」という不注意かに関わらず、既往歴や現在治療中の病気やケガを正しく申告しなかった場合、その後保険が成立し、入院・手術などが発生しても、保険会社が「これは、保険加入前の持病(ケガ)が原因である」と判断した場合は、保険金・給付金が支払われません。
支払われないだけでなく『告知義務違反』に該当するので、契約解除という形になり、その後の一切の保障がなくなり、かつ、それまでに支払った保険料も戻ってこない、ということにもなりかねないのです。

また、持病があっても入れるタイプの保険でも、ケガだけを保障の対象とする「ケガ保険」や(もちろんこの場合も病気による入院・手術は対象外)、持病の悪化に関しては1年間の免責期間があるなど、すぐには、保障の対象にならないような契約もあります。
この点は、非常に複雑に感じる方が多いポイントです。
新たな保険加入を検討する際には、保険の保障範囲や保障の開始期を確認しましょう。
わかりやすく説明してくれる信頼できるファイナンシャルプランナーに相談できれば安心ですね。

文責:ファイナンシャルプランナー 二戸由起子

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